• Атриовентрикулярная блокада: проявления, неотложное лечение, прогноз

    Сентябрь 25, 2017 Нет комментариев

    Содержание

    Атриовентрикулярная блокада представляет собой прерывание или задержку электропроводности от предсердий к желудочкам из-за патологий системы проводимости в АВ-узле или системе Гис-Пуркинье. Задержка или блокировка проводимости могут быть физиологическими, если частота предсердий аномально быстрая или патологическая при нормальных показаниях предсердий. АВ-блок как правило определяется на основе регулярного ритма предсердий.

    Задержка или блокада проведения между предсердиями и жедудочками может быть в АВ-узле (обычно узкий QRS комплекс, прогноз хороший, есть ответ на увеличение симпатического влияния) или в системе Гиса-Пуркинье (QRS может быть широким, прогноз хуже и нет ответа на симпатическую стимуляцию).


    Эта полоса ЭКГ показывает атриовентрикулярный блок блокады первой степени с интервалом PR 0,360 с. Обратите внимание на фиксированный длительный интервал PR.

    Эта полоса ЭКГ показывает атриовентрикулярный блок блокады первой степени с интервалом PR 0,360 с. Обратите внимание на фиксированный длительный интервал PR.

    АВ-блокада систематизируется как АВ-блокада первой, второй и третьей степени. АВ-блок первой степени определяется как замедление АВ-проводимости; на ЭКГ, интервал PR превышает 0,20 с (сек). При АВ-блоке второй степени некоторые P-волны действуют, а другие нет. Этот тип подразделяется на Мобитц I, Мобитц II, 2: 1, пароксизмальный и полная атриовентрикулярная блокада. Во время АВ-блокады третьей степени АВ-проводимость не возникает в то время, когда она должна возникать.

    Низкие показатели сердечного выброса могут вызывать гипотензию и гипоперфузию конечных органов. Смерть в результате асистолии может происходить при полной блокаде сердца. Лечение включает в себя коррекцию или разрешение основных причин, и, если АВ-блокада прогрессирует или имее постоянный характер, необходимо использование кардиостимулятора.

    Классификация

    По критериям ЭКГ:

    АВ-блокада 1-й степени

    • Незначительная задержка АВ-проведения, каждый стимул от предсердия проводится на желудочки.

    АВ-блокада 2-й степени (подразделяется в свою очередь на типы I и II)

    • Блокада АВ-проведения настолько выражена, что не каждый стимул от предсердия проводится на желудочки.

    АВ-блокада 3-й степени (также называется полной блокадой)

    • Ни один стимул от предсердия не проводится на желудочки. Сокращение желудочков происходит под влиянием водителя ритма ниже зоны блокады.

    Признаки и симптомы

    АВ-блокада первой степени

    • Обычно бессимптомная;
    • Чрезмерная задержка вызывает одышку, слабость или головокружение

    АВ-блокада второй степени

    • Может проходить бессимптомно;
    • Сердцебиение, слабость, головокружение или обмороки;
    • Проявляется на физическом осмотре как брадикардия (как правило,
      степени Мобитц II) и / или как нерегулярность сердечного ритма (при степени Мобитц I АВ)

    АВ-блокада третьей степени

    • Усталость, головокружение являются типичными, и при сопутствующей болезни структуры сердца могут наблюдаться сердечная недостаточность, слабость, боль в груди, спутанность сознания и обмороки.
    • Связана с глубокой брадикардией, если местоположение блока не находится в АВ-узле;
    • Может вызывать асистолию, ведущую к остановке сердца и / или смерти.

    Проявления

    • Симптомы отсутствуют или обнаруживаются случайно.

    • Утомляемость, одышка при физической нагрузке или признаки сниженного сердечного выброса.

    • Предобморочное состояние или обморок.

    Причины

    • Высокий тонус блуждающего нерва (обычно симптомы незначительны или отсутствуют, характерен замещающий ритм с узкими комплексами).

    • Первичное поражение проводящих путей.

    • Заболевания миокарда (ишемия, инфаркт, фиброз, инфильтрация) – обычно поражают систему Гиса-Пуркинье, что обусловливает широкие комплексы при замещающем ритме.

    • Врожденная патология.

    • Лекарства (например, комбинация p-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов).

    Диагностика

    Лабораторные исследования

    • Анализ уровня электролитов (гиперкалиемия) и концентрации какого-либо лекарственного препарата, если подозревается повышенный уровень калия или токсичность препарата;
    • Анализ уровня тропонина: при подозрении на атриовентрикулярную блокаду вследствие  ишемии / инфаркта
    • Инфекция (Болезнь Лайма), микседема (уровни тиреотропного гормона [ТТГ]) или исследования соединительной ткани (АНА) в случае системных заболеваний.

    Электрокардиография

    • ЭКГ-запись с 12 отведениями или ритмические/мониторные полосы;
    • 24-часовой или более продолжительный мониторинг;
    • Имплантируемый рекордер, отслеживающий частоту сердечного ритма.

    Дополнительные мероприятия

    • Электрофизиологический тест: для определения местоположения блокады и других аритмий;
    • Эхокардиография: для оценки функции желудочка (особенно если требуется имплантируемое устройство);
    • Тест с физической нагрузкой. Чтобы оценить, ухудшается или улучшается ли состояние после физических упражнений.

    Диагноз по ЭКГ

    • Интервал PR > 200 мс (или 5 маленьких квадратиков при скорости 50 мм/с).

    • Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS (1:1).

    • Комплекс QRS обычно узкий.

    АВ-блокада 2-й степени типа Мобиц I (Венкебаха с периодами Самойлова-Венкебаха)

    • Прогрессивное увеличение интервала PR до того, что проведение предсердного импульса становится невозможным. PR-интервал затем возвращается к норме для последующей систолы.

    • Комплекс QRS (обычно) узкий.

    Атриовентрикулярная блокада второй степени Мобитц типа I. Обратите внимание на пролонгацию интервала PR, предшествующего сброшенному ритму, и сокращенному интервалу PR после падения.

    Атриовентрикулярная блокада второй степени Мобитц типа I. Обратите внимание на пролонгацию интервала PR, предшествующего сброшенному ритму, и сокращенному интервалу PR после падения.

    • P:QRS > 1:1.
    АВ-блокада 2-й степени типа Мобиц II

    • PR не меняется.

    • Временное отсутствие проведения на желудочки, паузы вместо комплексов QRS после зубца Р.

    • Комплекс QRS (обычно) узкий.

    • Может быть выпадение QRS, например 2 или 3 зубца Р на каждый QRS (называется блокада 2:1 или блокада 3:1).

    • P:QRS > 1:1, может быть 2:1 или 3:1.

    Атриовентрикулярная блокада Мобитц II типа. Обратите внимание на фиксированный интервал PR, но после третьего ритма предсердный импульс не проходит к желудочку.

    Атриовентрикулярная блокада Мобитц II типа. Обратите внимание на фиксированный интервал PR, но после третьего ритма предсердный импульс не проходит к желудочку.

    АВ-блокада 3-й степени/полная

    • Нет никакой связи между Р- и QRS-комплексом.

    • Зубцы Р и QRS обычно регулярные, но с разным ритмом.

    • QRS-комплекс обычно широкий, но может быть узким, если АВ-блокада лежит высоко и желудочковый ритм возникает в системе Гиса-Пуркинье.

    Эта полоса ритма ЭКГ показывает атриовентрикулярную блокаду третьей степени (полную блокаду сердца). Частота предсердий быстрее, чем частота желудочков, и никакой связи между предсердной и желудочковой активностью не существует.

    Эта полоса ритма ЭКГ показывает атриовентрикулярную блокаду третьей степени (полную блокаду сердца). Частота предсердий быстрее, чем частота желудочков, и никакой связи между предсердной и желудочковой активностью не существует.

    Лечение

    Имплантация кардиостимулятора

    Кардиостимулятор назначается при необратимой и долговременной бессимптомной брадикардии в результатае атриовентрикулярной блокады.

    Фармакологическая терапия

    Соображения, касающиеся введения антихолинергических агентов, включают следующее:

    Вливание атропина и изопротеренола может улучшить АВ-проводимость в чрезвычайных ситуациях, в которых брадикардия вызвана АВ-блоком в АВ-узле

    В отдельных случаях могут быть эффективны допамин и добутамин.

    Неотложные мероприятия

    • Прекратить прием всех препаратов, способствующих замедлению ритма.

    • Лечить состояния, ведущие к развитию заболевания (острый ИМ, передозировку лекарствами, нарушения электролитного баланса).

    Блокада 1-й степени и 2-й степени типа Мобиц I (Венкебаха с периодами Самойлова-Венкебаха)

    • В норме не требует срочного вмешательства.

    Блокада 2-й степени типа Мобиц II и полная АВ-блокада

    • Атропин (1 мг внутривенно) улучшит проведение в АВ-узле в тех случаях, когда причиной было повышение тонуса блуждающего нерва, но не будет эффективен при нарушениях проведения, связанных с патологией системы Гиса-Пуркинье. Эффект может сохраняться до 3 ч.

    • Может потребоваться временная трансвенозная электрокардиостимуляция, особенно если QRS-комплексы широкие и сердечный ритм < 40 уд./мин. Временная электрокардиостимуляция требуется, если наблюдается низкий сердечный выброс со снижением тканевой перфузии или повторяющимися обмороками.

    • При полной блокаде сердца с умеренной или невыраженной симптоматикой пациента следует наблюдать, прежде чем имплантировать постоянный электрокардиостимулятор, особенно если комплекс QRS узкий.

    • Внутривенный изопреналин или симпатомиметические препараты редко улучшают проводимость, могут отмечаться повторные обмороки, в связи с чем может потребоваться временная электрокардиостимуляция.

    Прогноз и последующие мероприятия

    • Прогноз хороший, если блокада возникла на уровне АВ-узла (узкий QRS-комплекс, замещающий ритм > 45 уд./мин) и вызвана обратимой причиной.

    • При необратимой блокаде 2-й степени типа Мобиц II или полной блокаде сердца из-за блокады на уровне системы Гиса-Пуркинье показатель смертности выше и обычно требуется имплантация постоянного кардиостимулятора вне зависимости от наличия симптомов.

    Инфаркт миокарда и АВ-блокада

    Нижний ИМ

    При развитии полной АВ-блокады при нижнем ИМ не следует откладывать тромболизис или первичную ангиопластику, за исключением случаев острой недостаточности кровообращения. Блокада сердца обычно непродолжительна, так как правая коронарная артерия часто кровоснабжает АВ-узел, и реперфузия приводит к восстановлению нормальной проводимости. Если за 48 ч проводимость становится нормальной, как правило, имплантации постоянного кардиостимулятора не требуется. Так же редко возникает необходимость во временной электрокардиостимуляции, но иногда восстановление АВ-проводимости может занять неделю.

    Передний ИМ

    АВ-блокада 2/3-й степени при остром переднем ИМ характеризуется плохим прогнозом, так как обширный инфаркт с вовлечением передне-перегородочной стенки приводит к поражению проводящей системы. Подумать о временной трансвенозной кардиостимуляции.

    ► Временная трансвенозная кардиостимуляция при остром ИМ сопряжена с риском разрыва миокарда (электродом кардиостимулятора через некротизированную ткань), но если кардиостимуляция проводится по показаниям, то риск при отказе от нее выше, чем риск перфорации, поэтому в любом случае следует проводить кардиостимуляцию.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *