• Атриовентрикулярная блокада второй степени: признаки, симптомы, диагностика, лечение, прогноз

    Сентябрь 13, 2018 Нет комментариев

    Атриовентрикулярная (АВ) блокада второй степени или блокада сердца второй степени – это заболевание проводимости сердечной системы, при котором проводимость импульса предсердия через узел АВ и / или пучок Гиса задерживается или блокируется. Больные, имеющие блокаду сердца 2 степени, могут не испытывать симптомов или испытывать различные симптомы, такие как головокружение и обморок. Блокада вида Мобитц II типа может прогрессировать до полной блокады сердца, что приводит к повышенному риску смертности.

    На электрокардиографии некоторые P-волны не сопровождаются комплексом QRS. АВ-блокада может быть постоянной или временной, в зависимости от анатомического или функционального нарушения в системе проводимости.


    АВ блокада второй степени классифицируется как Мобитц I или блокада Мобитц II. Диагноз АВ-блокады второй степени Мобитц I и II основывается на электрокардиографических (ЭКГ) образцах, а не на локализации анатомического участке блокады. Однако, точная локализация участка блокады в специализированной системе проводимости имеет решающее значение для надлежащего лечения людей с АВ-блокадой второй степени.

     Типичная атриовентрикулярная блокада Мобитц I с прогрессивным продолжением интервала PR до блокировки P-волны. Паузы всегда меньше суммы в 2 предшествующих бита, потому что интервал PR после паузы всегда сокращается.

    Типичная атриовентрикулярная блокада Мобитц I с прогрессивным продолжением интервала PR до блокировки P-волны. Паузы всегда меньше суммы в 2 предшествующих бита, потому что интервал PR после паузы всегда сокращается.

    Блокада Мобитц I характеризуется прогрессивным продолжением интервала PR. В конечном счете, предсердный импульс не проходит, комплекс QRS не генерируется, и не происходит сокращения желудочков. Интервал PR является самым коротким в первом такте в цикле. Интервал R-R сокращается во время цикла Венкебаха.

     

    Блокада АВ Мобитц II характеризуется внезапным непроводящим предсердным импульсом без предварительного измеримого удлинения времени проводимости. Таким образом, интервалы PR и R-R между проводимыми зубцами являются постоянными.

     

    Помимо классификации Мобитц I и II, имеются и другие классификации, используемые для описания форм АВ-блокады второй степени, – это 2: 1 АВ-блокада и высококачественная АВ-блокада. Сам по себе блокада АВ 2: 1 не может быть классифицирован как Мобитц I или Мобитц II, поскольку для анализа перед блоком доступен только 1 PR-интервал. Тем не менее, могут быть обнаружены сведения о месте проведения блока проводимости на полосе ритма. Например, наличие обычного PR-интервала и широкого QRS указывает на наличие инфранодальной блокады. Обе блокады АВ 2: 1 и блок, включают в себя 2 или более последовательных синусоидальных P-волны, иногда упоминаются как высококачественная АВ-блокада. При высококачественной АВ блокаде проводятся некоторые удары, в отличие от АВ-блокады третьей степени.

    Признаки и симптомы

    У пациентов с АВ-блокадой второй степени симптомы могут существенно различаться:

     

    • Не наблюдаться симптомов (более распространено у пациентов с блокадой I степени, например, у спортсменов и лиц без структурной болезни сердца)
    • головокружение или синкопе (чаще встречаются при II типе)
    • Боль в груди, если сердечная блокада связана с миокардитом или ишемией
    • Аритмия, нерегулярное сердцебиение
    • Может присутствовать брадикардия
    • Симптоматические пациенты могут иметь признаки гипоперфузии, включая гипотензию

     

    Диагностика

    ЭКГ используется для идентификации присутствия и типа АВ-блокады второй степени. Типичные результаты ЭКГ в блоке АВ Мобитц I (Венкебах) – наиболее распространенная форма АВ-блокады второй степени:

     

    • Постепенное прогрессирующее удлинение интервала PR происходит до блокирования импульса синуса
    • Наибольший прирост PR обычно происходит между первым и вторым битами цикла, постепенно уменьшающимися в последующих битах
    • Укорачивание интервала PR происходит после блокированного импульса синуса при условии, что P-волна проводится в желудочек
    • Могут возникать удары с помощью перехода с непроводящими P-волнами
    • Пауза возникает после блокированной волны P, которая меньше суммы двух ударов перед блоком
    • Во время очень длинных последовательностей (обычно> 6: 5) продление PR-интервала может быть неравномерным и минимальным до последнего удара цикла, когда он резко становится намного большим
    • Ускорение PR-интервала после блока остается краеугольным камнем диагностики блока Мобитц I, независимо от того, имеют ли периодичность типичные или нетипичные признаки
    • Интервалы R-R сокращаются по мере увеличения интервалов PR

     

    Типичные результаты ЭКГ в блоке АВ Мобитц II следующие:

     

    • Последовательные биты с тем же интервалом PR сопровождаются заблокированной волной синуса P
    • PR-интервал в первом такте после блока аналогичен интервалу PR перед блоком АВ
    • Пауза, охватывающая заблокированную волну P, равна ровно вдвое длиннее синусового цикла
    • Уровень блока, АВ-узла или в инфранодальной зоне (т. е. в специализированной системе проводимости His-Purkinje), имеет прогностическое значение, а именно:
    • АВ узловые блоки, которые составляют подавляющее большинство блоков Мобитц I, имеют благоприятный прогноз
    • АВ-узловые блоки не несут риска прямого прогрессирования в блокада Мобитц II или полный блокада сердца; однако, если есть основополагающая структурная болезнь сердца как причина блока АВ, более продвинутый АВ-блокада может проявляться на более поздних стадиях заболевания
    • Инфранодальные блокады несут значительный риск прогрессирования до полного блока сердца.

     

    Типичные результаты ЭКГ в блоке АВ Мобитц II следующие:

     

    • Последовательные удары с тем же интервалом PR сопровождаются заблокированной волной синуса P
    • PR-интервал в первом такте после блока аналогичен интервалу PR перед блоком АВ
    • Пауза, охватывающая заблокированную волну P, равна ровно вдвое длиннее синусового цикла

     

    Уровень блока, АВ-узла или в инфранодальной зоне (т. е. в специализированной системе проводимости Гис-Пуркинье), имеет прогностическое значение, а именно:

     

    • АВ узловые блоки, которые составляют подавляющее большинство блоков Мобитц I, имеют благоприятный прогноз
    • АВ-узловые блоки не несут риска прямого прогрессирования в блокада Мобитц II или до полной блокады сердца; однако, если есть основополагающая структурная болезнь сердца как причина блока АВ, более продвинутый АВ-блокада может проявляться на более поздних стадиях заболевания
    • Инфранодальная блокада может прогрессировать до полной блокады сердца.

     

    Оценка стабильности синусового курса имеет важное значение, поскольку условия, связанные с увеличением тонуса вагусного нерва, могут приводить к одновременному замедлению синуса и АВ-блоку и, следовательно, имитировать блокада Мобитц II. Кроме того, диагностика блокады Мобитц II при наличии сокращенного послеблочного PR-интервала невозможно.

     

    Для постановки диагноза инфранодальной блокады требуется инвазивная запись его связки; однако показания ЭКГ относительно блокады следующие:

     

    • Блокада Мобитц I с узким QRS-комплексом почти всегда находится в АВ-узле
    • Нормальный PR-интервал с незначительными приращениями в задержке АВ-проводимости может предпологать инфранодальную блокаду Венкенбаха; однако большие приращения в АВ-проводимости не обязательно исключают инфранодальную блокаду Венкенбаха.
    • При наличии широкого QRS-комплекса АВ-блокада чаще всего является инфранодальной
    • Инкремент PR-интервала более 100 мсек способствует созданию блока в АВ-узле.

     

    Диагностическое электрофизиологическое исследование может помочь определить характер блока и потенциальную необходимость установки постоянного кардиостимулятора. Такое тестирование показано для пациентов, у которых имеется подозрение на блокаду в системе Гис-Пуркинье, например, следующие:

     

    • Блокада Мобитц I второй степени с широким комплексом QRS при отсутствии симптомов
    • 2: 1 АВ-блокада второй степени с широким QRS-комплексом при отсутствии симптомов
    • Мобитц I блокада второй степени со случаями обмороков с неустановленной причиной.

     

    Другими показаниями к электрофизиологическому тестированию являются:

     

    • Наличие псевдо-АВ-блокады и преждевременной скрытой дезактивации, которая может быть причиной АВ-блокады второй или третьей степени
    • Подозрения на другую аритмию как причину симптомов (например, те, кто остается симптоматичным после размещения кардиостимулятора) у лиц с блокадой АВ второй или третьей степени
    • Однако в большинстве случаев дальнейший мониторинг (мониторинг стационарного ритма или амбулаторный мониторинг ЭКГ) обеспечивает адекватную диагностическую информацию, так что в настоящее время редко проводится электрофизиологическое исследование исключительно для оценки нарушения проводимости.

    Лабораторные исследования для выявления возможных основных причин заключаются в следующем:

     

    • Определение уровня электролитов в сыворотке, кальция и магния
    • Уровень дигоксина
    • Исследование сердечного биомаркера у пациентов с подозрением на ишемию миокарда
    • Лабораторные исследования, связанные с миокардитом (например, титры Лайма, серология ВИЧ, цепная реакция энтеровирусной полимеразы [ПЦР], аденовирусная ПЦР, титры Шагаса)
    • Исследования, связанные с инфекцией, по поводу абсцесса клапанного кольца
    • Исследование функции щитовидной железы.

     

    Лечение

    Терапия острой АВ-блокады второго типа Мобитц I типа выглядит следующим образом:

     

    • У пациентов с симптомами или у которых есть сопутствующая острая ишемия миокарда или инфаркт миокарда (ИМ), прием указывается на единицу с контролем телеметрии и возможностями чрескожной стимуляции
    • Симптоматическим пациентам следует немедленно лечить атропином и чрескожной стимуляцией, а затем проводить трансвенозную временную стимуляцию до тех пор, пока дальнейшая работа не выявит этиологию заболевания
    • Атропин следует вводить с осторожностью больным с подозрением на миокардиальную ишемию, поскольку могут возникать желудочковые дисритмии. Атропин увеличивает проводимость в АВ-узле. Если блокада проводимости является инфранодальной (например, если блокада Мобитц II), увеличение АВ-узловой проводимости атропином только ухудшает задержку инфранадольной проводимости и увеличивает АВ-блок.

     

    Лечение острой АВ-блокады второго типа Мобитц II выглядит следующим образом:

     

    • Применение чрескожной и трансвенозной стимуляции
    • Разумно использовать кардиостимулятор для всех новых случаев блокады типа Мобитц II
    • Гемодинамически нестабильным пациентам, которым не требуется консультация по неотложной кардиологии, должны пройти размещение временного транскрибирующего проводника в отделении неотложной помощи с подтверждением правильного позиционирования рентгенографией грудной клетки.

    Рекомендации рекомендуют следующее в качестве показаний для постоянной стимуляции при АВ-блокаде второй степени:

     

    • АВ-блокада второй степени, связанная с такими нарушениями, как брадикардия, сердечная недостаточность и асистолия в течение 3 секунд или дольше, пока пациент бодрствует
    • АВ-блокада второй степени с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миотоническая мышечная дистрофия, дистрофия Эрба и атрофия малоберцовой мускулатуры, даже у бессимптомных пациентов (прогрессирование блока непредсказуемо у этих пациентов); у некоторых из этих пациентов может потребоваться имплантируемый дефибриллятор кардиовертера
    • Мобитц II второй степени с широкими комплексами QRS
    • Асимптоматический тип Мобитц I второй степени с блоком на внутри- или инфра-уровневом уровне, обнаруженном при электрофизиологическом тестировании. Некоторые из электрофизиологических находок блока Int-His включают интервал HV, превышающий 100 мс, удвоение интервала HV после введения прокаинамида и наличие разделенных двойных потенциалов на записывающем катетере.

     

    В некоторых случаях следующие указания могут также указывать на необходимость установки  кардиостимулятора:

     

    • Стойкая, симптоматическая АВ-блокада второй степени после ИМ, особенно если он связана с блоком пучка Гиса; АВ-блокада, полученная в результате окклюзии правой коронарной артерии, как правило, разрешается в течение нескольких дней после реваскуляризации по сравнению с левой передней нисходящей артерией, что приводит к постоянной АВ-блокаде
    • Высококачественная АВ-блокада после переднего инфаркта миокарда.
    • Стойкая АВ-блокада второй степени после хирургии сердца.

     

    Постоянная стимуляция может не потребоваться в следующих ситуациях:

     

    • Переходная или бессимптомная АВ-блокада второй степени после ИМ, особенно после окклюзии правой коронарной артерии
    • Блокада АВ второй степени у пациентов с токсичностью лекарственных препаратов, болезнью Лайма или гипоксией во сне
    • Всякий раз, когда исправление базовой патологии, как ожидается, разрешит АВ-блокада второй степени
    • АВ-блокада может произойти после имплантации аортального клапана транскатетера. Это относительно новая технология, и нет достаточных достаточных доказательств для руководства терапией пациента в этой ситуации. В некоторых случаях, в зависимости от типа имплантированного клапана, особенности ЭКГ базовой линии, степень и местоположение кальцификации аортального клапана и сопутствующие заболевания пациента, имплантация постоянного кардиостимулятора вне обычных критериев может быть разумным и безопасным подходом.

     

    Прогноз

    Характер блокады определяет прогноз. АВ-узловые блоки, которые составляют подавляющее большинство блокад Мобитц I, имеют благоприятный прогноз, тогда как инфранодальная блокада, например, Мобитц I или Мобитц II, могут прогрессировать до полной блокады с худшим прогнозом. Однако блокада Мобитц I АВ может быть значительно симптоматичной. Когда блокада Мобитц I происходит во время острого инфаркта миокарда, смертность увеличивается. вагусно-опосредованная блокада, как правило, доброкачественная с точки зрения смертности, но может приводить к головокружениям и обморокам.

     

    Мобитц I АВ-блокада второй степени не связана с повышенным риском тяжелых последствий или смерти в отсутствие органического заболевания сердца. Кроме того, нет риска прогрессирования блока Мобитц II или до полной блокады сердца. Однако риск прогрессирования к полному блоку сердца является значительным, когда уровень блока находится в особой системе проводимости Гис-Пуркинье.

     

    Блокада Мобитц типа II несет риск прогрессирования до полной блокады сердца и, следовательно, связана с повышенным риском смертности. Кроме того, она связана с инфарктом миокарда и всеми его сопутствующими рисками. Блокада Мобитц II может производить синкопальные атаки Стокса-Адамса. Блокада Мобитц I, локализованная в системе Гис-Пуркинье, связана с теми же рисками, что и блоки типа II.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *