• Артериит Такаясу: патофизиология, причины, симптомы, лечение

    Февраль 05, 2019 Нет комментариев

    Артериит Такаясу является редким, системным, воспалительным васкулитом крупных сосудов неизвестной этиологии, который чаще всего поражает женщин детородного возраста. Он определяется как «гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей» Консенсусной конференцией Chapel Hill по номенклатуре системного васкулита.

    Полная окклюзия левой общей сонной артерии у 48-летней женщины с болезнью Такаясу.

    Полная окклюзия левой общей сонной артерии у 48-летней женщины с болезнью Такаясу.

     

    Такая болезнь обычно возникает у женщин моложе 50 лет; однако, это было сообщено в пациентах в возрасте 6 месяцев. Такая артериит может проявляться как изолированное, атипичное и / или катастрофическое заболевание. Он может включать любую или все основные системы органов. Заболевание было зарегистрировано во всех частях мира, хотя, как представляется, оно более распространено среди азиатов.


    Артериит Такаясу может быть классифицирован на следующие шесть типов на основе ангиографического поражения:

    • Тип I – Ветви дуги аорты
    • Тип IIa – восходящая аорта, дуга аорты и ее ветви
    • Тип IIb – область типа IIa плюс грудная нисходящая аорта
    • Тип III – грудная нисходящая аорта, брюшная аорта, почечные артерии или их комбинация
    • Тип IV – брюшная аорта, почечные артерии или оба
    • Тип V – Вся аорта и ее ветви

    Пациенты должны понимать природу заболевания и принимать лекарства для предотвращения осложнений. Когда пациент находится в стадии ремиссии или испытывает легкие формы артериита Такаясу, у пациентов возникает желание прекратить прием гипотензивных препаратов, что повышает риск серьезных неврологических и других системных осложнений.

    Артериит Такаясу назван в честь японского офтальмолога Микито Такаясу (Mikito Takayasu), который впервые сообщил о случае заболевания в 1905 году. Его пациентка была 21-летней женщиной с изменениями сосудов сетчатки и снижением пульса в ветвях дуги аорты. Такие офтальмологические находки встречаются редко и не включены в критерии Американского колледжа ревматологии для расстройства.

    Симидзу и Сано сообщили о шести случаях артериита Такаясу в англоязычной публикации в 1951 году, назвав это расстройство «болезнь без пульса из-за отсутствия лучевого пульса у своих пациентов. Это привело к неправильному пониманию артериита Такаясу как расстройства только локально ограниченного участие.

    Патофизиология

    Артериит Такаясу – это воспалительное заболевание артерий крупных и средних размеров, со склонностью к аорте и ее ветвям. Продвинутые поражения демонстрируют панартериит с пролиферацией интимы.

    Поражения, вызванные воспалительным процессом, могут быть стенотическими, окклюзионными или аневризматическими. Все аневризматические поражения могут иметь участки сужения артерий. Сосудистые изменения приводят к основным осложнениям, включая гипертонию, чаще всего из-за стеноза почечной артерии или, реже, стеноза надпочечниковой аорты; недостаточность аорты вследствие поражения аортального клапана; легочная гипертензия; и аневризма аорты или артерии.

    Почечные артерии поражают от 24 до 68% случаев артериита Такаясу. Поражение почечной артерии часто бывает двусторонним. Пациенты с поражением почечной артерии обычно имеют сосуществующий стеноз периренальной аорты.

    Застойная сердечная недостаточность – обычное явление, гораздо большее, чем дилатационная кардиомиопатия, миокардит и перикардит, о которых также сообщалось. У пациентов, у которых поражена легочная артерия, правая артерия поражена больше, чем левая, у пациентов развивается пневмония, интерстициальный легочный фиброз и альвеолярное повреждение.

    Другие патофизиологические последствия включают гипотензивную ишемическую ретинопатию, вертебробазилярную ишемию, микроаневризмы, стеноз сонных артерий, гипертоническую энцефалопатию и воспалительное заболевание кишечника. В редких случаях, артериит Такаясу также был связан с гломерулонефритом, системной красной волчанкой, полимиозитом, ревматической полимиалгией, ревматоидным артритом, болезнью Still и анкилозирующим спондилитом.

    Причины

    Этиология артериита Такаясу неизвестна. Основной патологический процесс является воспалительным, с предложением нескольких этиологических факторов, включая инфекцию спирохетами, Mycobacterium tuberculosis и стрептококковыми организмами и циркулирующими антителами вследствие аутоиммунного процесса. Генетические факторы восприимчивости не выявлены.

    Антиген может стимулировать ткань аорты, приводя к экспрессии белка теплового шока-65, который, в свою очередь, индуцирует основную гистосовместимость (MHC) класса I, связанную с цепью A (MICA). Естественные клетки-киллеры и гамма-дельта-Т-клетки, экспрессирующие рецепторы NKG2D, могут проникать и распознавать MICA в клетках гладких мышц сосудов, что приводит к острому воспалению. Провоспалительные цитокины также высвобождаются из природных киллеров и Т-клеток, вызывая продукцию матриксных металлопротеиназ (ММР) и усиливая воспалительный ответ. Это, в свою очередь, будет индуцировать больше антигена МНС и стимулировать экспрессию молекул в сосудистых клетках, привлекая больше мононуклеарных клеток.

    Комплексы гистосовместимости активируются через Toll-подобные рецепторы. Лимфоциты Th1 через интерферон-гамма активируют макрофаги, которые, в свою очередь, высвобождают фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). В конечном итоге это приводит к миграции гладких мышц и пролиферации интимы. Клетки Th17, индуцированные микроокружением интерлейкина (IL) -23, также способствуют поражению сосудов посредством активации проникающих нейтрофилов.

    Клеточный инфильтрат при артериите Такаясу содержит около 15% каждого из CD4 + и CD8 + Т-клеток. IL-6 представляет собой провоспалительный цитокин, в основном синтезируемый активированными моноцитами, макрофагами и Т-клетками. IL-6 активирует В-клетки и повышает цитотоксичность Т-клеток, активность естественных клеток-киллеров, пролиферацию фибробластов и синтез белка в острой фазе. Амплификация генов провоспалительных цитокинов из ткани аорты выявляет сильную экспрессию транскриптов IL-6.

    В отчете о случаях заболевания M tuberculosis и его 65-килограммовый белок теплового шока были вовлечены в этиологию. Было обнаружено, что у пациентов с таким артериитом Takayasu титры иммуноглобулина G (IgG), иммуноглобулина M (IgM) и иммуноглобулина A (IgA) против экстракта М. tuberculosis выше, чем у пациентов без этого заболевания.

    В одной статье сообщалось о наличии CD3 + Т-клеток и антител IgG, реагирующих на циркулирующие антимикобактериальные антитела к белку теплового шока 65 (mHSP65) и его человеческий гомолог hHSP60. Это говорит о возможной перекрестной реактивности иммунного ответа между mHSP65 и hHSP60. Имеются также сообщения о случаях, предполагающих роль антител против эндотелиальных клеток, антикардиолипина и антиаортных антител.

    Фактором генетической восприимчивости, который наиболее последовательно ассоциируется с артериитом Takayasu, является аллель человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) HLA-B * 52, который был подтвержден в нескольких этнических группах. HLA-B * 52 имеет более высокую распространенность среди азиатов, что может помочь объяснить большую частоту возникновения артериита Такаясу в этой группе населения. Носительство HLA-B ∗ 52 связано с более тяжелым заболеванием, с более высокой частотой аномалий стенки левого желудочка, аортальной регургитации и более ранним началом заболевания.

    Другие аллели HLA также были вовлечены; например, HLA-B ∗ 39, HLA-DRB1 ∗ 1502 и HLA-DRB1 ∗ 0405 также были связаны с заболеванием у японских пациентов. HLA-B * 39 связан со стенозом почечной артерии. Кроме того, общегеномные исследования ассоциаций выявили несколько локусов не-HLA-чувствительности.

    Артериит Такаясу связан со значительной заболеваемостью и может быть опасным для жизни. Его течение обычно продолжается в течение многих лет с различной степенью активности. Примерно 20% пациентов имеют монофазное и самоограниченное заболевание. В других, артериит Такаясу является прогрессирующим или рецидивирующим / ремиттирующим и требует иммуносупрессивного лечения.

    Осложнения

    Общая заболеваемость при артериите Такаясу зависит от тяжести поражений и их последствий. Осложнения заболевания включают в себя следующее:

    • Инсульт
    • Внутричерепное кровоизлияние
    • Приступы
    • Стеноз или окклюзия трансплантата
    • Ишемия
    • Органная недостаточность
    • Осложнения гипертонии (например, расслоение аорты)
    • Травмы плода
    • Клапанная болезнь сердца
    • ретинопатия
    • Реноваскулярная гипертония
    Длительное применение кортикостероидов может привести к инфекции, супрессии надпочечников, катаракте, гипергликемии, гипертонии (что затрудняет контроль артериального давления), остеопорозу и асептическому некрозу.

    Симптомы

    Болезнь Такаясу является гетерогенным заболеванием. Приблизительно 10% пациентов с таким артериитом имеют бессимптомное состояние, и диагноз подтверждается только аномальными сосудистыми признаками при физикальном обследовании. Конституциональные симптомы могут предшествовать клиническому поражению сосудов.

    Конституциональные симптомы включают следующее:

    • Головная боль

    • Недомогание

    • Артралгии

    • Лихорадка

    • Потеря веса

    Сердечно-сосудистые особенности включают в себя следующее:

    • Разница артериального давления конечностей

    • Хромота

    • Каротодиния или сосудистая болезненность

    • Гипертония

    • Аортальная регургитация

    • Синдром Рейно

    • Перикардит

    • Застойная сердечная недостаточность

    • Инфаркт миокарда

       

    Необходим тщательный физический осмотр, особое внимание уделяется периферическим пульсам, артериальному давлению во всех 4 конечностях и офтальмологическому обследованию. Наиболее отличительным признаком является разница систолического артериального давления (> 10 мм рт. ст.) Между руками.

    Гипертония из-за поражения почечной артерии (и иногда приводящая к гипертонической энцефалопатии) встречается примерно у 50% пациентов. Каротидиния может присутствовать. Аортальная регургитация – обычное явление.

    Отсутствие или уменьшение пульса является клиническим признаком артериита Такаясу, но у многих пациентов пульс нормальный, и поражение верхних конечностей происходит чаще, чем нижних. Когда возникает отсутствие пульса, мониторинг пациента может быть затруднен или невозможен, и часто, давление крови теленка должно быть получено.

    Офтальмологическое исследование может выявить ишемию сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, экссудаты ваты, венозную дилатацию и образование бусин, микроаневризмы периферической сетчатки, атрофию зрительного нерва, кровоизлияние в стекловидное тело и классические венозные перипапиллярные артериовенозные анастомозы (крайне редко).

    Могут наблюдаться кожные изменения, напоминающие узловатую эритему или язвенные поражения узлов.

    Диагностика

    Результаты лабораторных исследований у людей с таким артериитом имеют тенденцию быть неспецифичными. Скорость оседания эритроцитов может быть высокой, как правило, более 50 мм / ч, на ранних стадиях заболевания, но позже нормальной. Количество лейкоцитов может быть нормальным или слегка повышенным. У людей с активной болезнью может присутствовать умеренная нормохромная анемия.

    Аутоантитела, наблюдаемые при других заболеваниях соединительной ткани, включая ревматоидный фактор, антиядерные антитела, антикардиолипиновые антитела и антинейтрофильные цитоплазматические антитела, встречаются так же часто, как и в общей популяции. Циркулирующие антиэндотелиальные антитела могут присутствовать в высоких титрах. Это обнаружение считается неспецифическим, поскольку оно сообщается спорадически и может присутствовать при других заболеваниях соединительной ткани и облитерирующем ангиите. Могут присутствовать антиаортные антитела, но тестирование на них проводится редко, если вообще проводится.

    Некоторые исследователи обнаружили, что уровни растворимой молекулы адгезии сосудистых клеток – 1 (VCAM-1) были значительно выше у пациентов с артериитом Такаясу по сравнению с нормальным здоровым контролем, и что они были также значительно выше у пожилых пациентов, чем у более молодых, предполагая, что VCAM-1 может служить маркером активности заболевания и прогрессирования с возрастом. Трипати и др. Сообщили, что уровни молекул клеточной адгезии остаются повышенными у пациентов с неактивным артериитом Такаясу.

    Гипоальбуминемия и повышенные уровни фибриногена, альфа2-глобулина и гамма-глобулина являются общими. Общий анализ мочи может соответствовать нефротическому синдрому.

    Хотя традиционная ангиография исторически была стандартом для диагностики и оценки степени заболевания, методы компьютерной томографии и магнитного резонанса получили преимущество для первоначальной оценки, поскольку они менее инвазивны, чем стандартная ангиография, и позволяют диагностировать артериит Такаясу на ранних стадиях заболевания. Ультрасонография полезна для оценки сонной артерии, тогда как позитронно-эмиссионная томография 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-FDG-PET) полезна для пациентов без сосудистых признаков или симптомов, лихорадки неизвестного происхождения или необъяснимого ответа острой фазы.

    Лечение

    Медицинская терапия артериита Такаясу зависит от активности болезни и осложнений, которые развиваются. Некоторые пациенты имеют только легкие формы артериита Такаясу; другие значительно ухудшаются. Двумя наиболее важными аспектами лечения являются контроль воспалительного процесса и контроль гипертонии.
    Кортикостероиды являются основой терапии активного артериита Такаясу. Однако некоторым пациентам также могут потребоваться цитотоксические средства для достижения ремиссии и снижения длительности лечения кортикостероидами.

    Пероральные кортикостероиды начинаются с дозы 1 мг / кг в день или делятся два раза в день и сужаются в течение недель или месяцев по мере исчезновения симптомов.

    Может потребоваться длительная терапия низкими дозами кортикостероидов. Профилактику остеопороза, когда пациенты начинают принимать кортикостероиды, следует серьезно рассмотреть.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *