• Аортит: патофизиология, диагностика, лечение

    Декабрь 22, 2018 Нет комментариев

    Аортит – это группа заболеваний крупных сосудов различной или неизвестной этиологии, представляющее собой воспаление аорты. При этом заболевании воспаление может возникать в результате любого повреждения, в том числе травму, наиболее частыми известными причинами являются инфекции либо повреждения соединительной ткани. Инфекции могут приводить к неинфекционному васкулиту, а также являться причиной развития иммунных комплексов или перекрестной реактивности. Установление этиологии заболевания имеет важный характер, поскольку иммуносупрессивная терапия, основной метод лечения васкулита, может препятствовать активному инфекционному процессу.

    Диффузный стеноз от дуги аорты до брюшной аорты. Левая общая сонная артерия также стенозирована, а левая подключичная артерия не визуализируется.

    Диффузный стеноз от дуги аорты до брюшной аорты. Левая общая сонная артерия также стенозирована, а левая подключичная артерия не визуализируется.

    Воспаление аорты может приводить к расширению аорты, что вызывает недостаточность аорты. Помимо этого, воспаление может приводить к утолщению фиброзной ткани и остеостенозу крупных сосудов, что приводит к снижению или отсутствию пульса, низкому артериальному давлению, вероятно по причине центральной гипертонии в результате стеноза почечной артерии. Исходя из того, в каких сосудах воспаление, данное расстройство может сопровождаться нарушениями зрения, неврологическими нарушениями, хромотой и другими проявлениями сосудистых нарушений.


    К агентам, инфицирующим аорту относятся следующие:  Neisseria (к примеру, при гонорее), туберкулез, риккетсии (например, при пятнистой лихорадке), спирохеты (например, при сифилисе), грибы (к примеру, при аспергиллезе, мукормикозе) и вирусы (например, при герпесе, ветряной оспе, гепатите B, гепатите C).

    Иммунные расстройства, воздействующие на аорту, включают в себя артериит Такаясу, артериит гигантских клеток, узелковый полиартериит, болезнь Бехчета, синдром Когана, саркоидоз, спондилоартропатию, сывороточную болезнь, Криоглобулинемию, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, геморрагический и постинфекционный васкулит или индуцированную лекарственными препаратами иммунную комплексную болезнь.

    Помимо этого, антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела могут повреждать крупные сосуды, например, как при гранулематозе Вегенера, полиангиите и синдроме Чурга-Штрауса. Другие антитела, в частности антигломерулярная базальная мембрана (т.е. синдром Гудпастуры ) и антиэндотелиальные (т.е.0 болезнь Кавасаки) также могут являться источниками поражения. Крупные сосуды также могут нарушать отторжение трансплантата, воспалительные заболевания кишечника и паранеопластический васкулит.

    Причины гигантского клеточного или височного артериита, артериита Такаясу и узлового полиартериита неизвестны.

    Патофизиология

    Болезнь имеет 3 фазы.

    Фаза I представляет собой период, когда воспаление сопровождается неспецифическими системными симптомами, в том числе субфебрильную температуру, быструю утомляемость, артралгию и снижение веса.

    Фаза II заключается в воспалительном процессе сосудов, который связан с болью (например, сонной артерией) и болезненностью артерий.

    Фаза III представляет собой стадию фиброза с преобладающими ишемическими симптомами и признаками, вторичными по отношению к дилатации, сужению или окклюзии проксимальных или дистальных ветвей аорты. Часто слышны шумы, в особенности на сонных артериях и брюшной аорте. Конечности становятся холодными, и в них развивается боль (то есть, хромота руки или ноги). Даже в фазе III у значительного числа больных наблюдается серьезное сосудистое воспаление, что было продемонстрировано на хирургических образцах и в посмертных сериях.

    В запущенных случаях окклюзия сосудов к конечностям может привести к ишемическим изъязвлениям или гангрене, а при поражении артерий головного мозга могут случаться инсульты. Тем не менее вследствие хронического характера заболевания в областях, пораженных васкулитом, обычно возникает коллатеральное кровообращение.

    Патологические изменения при артериите Такаясу точно такие же, как и при гигантоклеточном артериите. Пораженные стенки сосудов нерегулярно утолщаются и возникают складки интимов. В начальной стадии заболевания наблюдается мононуклеарная инфильтрация с периваскулярной манжетой. За распространением воспаления следуют гранулематозные изменения и пятна некроза и рубцов (фиброз) всех слоев, в особенности интимы. На поздних стадиях происходит лимфоцитарная инфильтрация.

    Артериит Такаясу и гигантоклеточный артериит различаются, прежде всего, клинической картиной пораженных сосудов. При гигантоклеточном артериите, как правило, задействована височная артерия, тогда как при артериите Такаясу, обычно, вовлечена аорта, ее основные ветви а, в половине случаев, легочная артерия. Начальные поражения сосудов часто возникают в левой подключичной артерии, что может приводить к ослаблению лучевого пульса и легкую утомляемость в левой руке. По мере прогрессирования заболевания поражаются также левая общая сонная, позвоночная, брахиоцефальная, правая средняя или проксимальная подключичная, правая сонная и позвоночная артерии, а также аорта, а также сосуды сетчатки.

    В случае поражения брюшной аорты и ее ветвей, к примеру почечной артерии, может развиваться центральная гипертензия. Точность измерения артериального давления может быть затруднена в результате артериальных поражений, которые влияют на кровеносное снабжение конечностей.

    Различная степень сужения и окклюзии или расширения вовлеченных частей артерий приводит к широкому разнообразию симптомов.

    Эпидемиология

    В ​​Европе заболеваемость составляет 1-3 новых случая в год на миллион населения. В когорте из 1204 хирургических образцов аорты, 168 (14%) имели воспаление и 52 (4,3%) были классифицированы как имеющие идиопатический аортит. Среди 383 человек с аневризмой грудной аорты, у 12% имелся идиопатический аортит.

    Васкулит имеет всемирное распространение, с наибольшей распространенностью среди азиатов. Обширное эпидемиологическое исследование, проведенное в Японии в 1984 году, выявило 20 случаев на миллион населения. В 1990 году артериит Такаясу был добавлен в список трудноизлечимых заболеваний, который ведет Министерство здравоохранения и социального обеспечения Японии; к 2000 году было зарегистрировано 5000 пациентов (распространенность возросла в 2,5 раза).

    Двумя основными предикторами плохого исхода являются осложнения (к примеру, ретинопатия Такаясу, гипертония, регургитация аорты, аневризма) и прогрессирующее течение.

    Больные осложнений или с легкими или среднетяжелыми осложнениями имеют 10-летний прогноз выживаемости 100% и 15-летний прогноз выживаемости 93-96%. При заметных осложнениях или прогрессировании 10-летний прогноз выживаемости составляет 80-90%, а 15-летний прогноз выживаемости – 66-68%.

    Появление как основного осложнения, так и прогрессирующего течения предсказывает наихудший исход (выживаемость 43% в возрасте 15 лет).

    Васкулит наиболее распространен среди женщин репродуктивного возраста (число случаев среди женщин превышает число мужчин в соотношении 9: 1).

    Аортит чаще всего обнаруживается в возрасте 10-40 лет.

    Клинические проявления

    Примерно у половины пациентов на ранней стадии заболевания развиваются артралгии или миалгии. Симметричные воспалительные полиартриты, напоминающие ревматоидный артрит, наблюдались у 5 из 32 пациентов. Суставные симптомы были либо преходящими, либо постоянными в течение нескольких месяцев или дольше. Миалгия в отдельных случаях доминирует в клинической картине и может вводить в заблуждение врачей.

    Неврологические симптомы, как правило, обусловлены снижением кровоснабжения головного мозга в сонных и позвоночных артериях. К неврологическим проявлениям относятся головокружение, обмороки, ортостаз, головные боли, судороги, преходящие ишемические приступы, инсульт и деменция. Приступы зачастую связаны с гипертонической энцефалопатией. В результате центральной гипоперфузии сетчатки часто происходит двустороннее нарушение зрения при нарушении позвоночной артерии. Также при распространенном поражении сонной артерии наблюдаются зрительные аберрации.

    В меньшинстве случаев (8-18% от общего числа случаев) поражения кожи, напоминающие красную узловатую эритему или гангренозную пиодермию, обнаруживались на ногах. После биопсии часто обнаруживали васкулит мелких сосудов. Эритема узловатая является преобладающим дерматологическим заболеванием в Соединенных Штатах и ​​Европе, тогда как гангренозная пиодермия встречается чаще в Японии. Феномен Рейно также был отмечен у 8-14% пациентов.

    У больных с неинфекционным аортитом могут присутствовать атипичные симптомы, приводящие к затруднениям при диагностике. Показателями наличия аортита могут выступать атипичные признаки ревматической полимиалгии, необъяснимые боли в пояснице или конечностях и конституциональные симптомы в связи с повышенным уровнем реактантов острой фазы.

    В результате сужения коронарной артерии от аортита или коронарного артериита возникает стенокардия и может привести к инфаркту миокарда, сердечной недостаточности или внезапной смерти. Застойная сердечная недостаточность может являться причиной заболевания клапанов. Довольно часто встречается аортальная регургитация, возникающая из-за расширения корня аорты.

    В случаях документально подтвержденного поражения легочной артерии, менее чем у 25% больных имелись сопутствующие клинические проявления, и только у 20% была легочная гипертензия. К легочным симптомам относятся кашель, одышка и кровохарканье.

    Боль в животе, диарея и кровотечения в кишечнике могут быть следствием ишемии брыжеечной артерии, но это происходит достаточно редко.

    Физикальное обследование

    Может наблюдаться легкая или умеренная температура. Частота сердечных сокращений и ритм не изменяются. Распространенным явлением является снижение артериального давления в одной или обеих руках является. Латеральность артериального давления (т.е. разница между левой и правой руками больше 10 мм рт. ст.) предполагает сосудистую обструкцию, а разница может составлять более 30 мм рт.

    Интенсивность артериального пульса в любой из конечностей может быть уменьшена, часто асимметрично. Шумы могут быть слышны на сонных артериях, брюшной аорте, в отдельных случаях на подключичной и плечевой артериях. В североамериканском клиническом исследовании шумы были наиболее распространенным клиническим обнаружением (80%), а наиболее распространенное место было в сосудах сонных артерий (70%). Диастолический шум может сигнализировать о недостаточности аортального клапана. Хрипы, отек, заложенность печени, повышенное венозное давление и гепато-яремный рефлюкс, если они имеются, указывают на осложнение сердечной недостаточности.

    Гипертония развивается в 33-76% случаев, чаще всего в результате сужения почечной артерии, но сужение и снижение эластичности аорты и ветвей также могут быть обостряющими факторами. Поскольку сужение или окклюзия могут понижать давление в руках, проверяется давление всех конечностях, и для выявления гипертонии может потребоваться измерение центрального давления путем катетеризации.

    При начале заболевания синовит, имитирующий ревматоидный артрит, может быть заметен в более крупных суставах, таких как колени или запястья.

    Причины

    Патогенез артериита Такаясу до конца не изучен. Генетические влияния и иммунологические механизмы получили наибольшее внимание. Ассоциации артериита Такаясу  с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как заболевания соединительной ткани и язвенный колит, обеспечивают клиническую поддержку важности аутоиммунитета в патогенезе.

    Высокие титры антиэндотелиальных антител были обнаружены у лиц, у которых был клинически диагностирован артериит Такаясу.

    Также сообщалось о наличии повышенного титра анти-кардиолипиновых антител.

    Считается, что клеточные иммунологические механизмы имеют первостепенное значение. Гистопатологическое исследование показало сильно инфильтрирующие клетки во всех слоях аорты, включая альфа-бета-Т-клетки, гамма-дельта-Т-клетки и естественные клетки-киллеры (NK).

    По сравнению с клетками, обнаруженными у лиц с атеросклеротической аневризмой аорты, доля гамма-дельта-Т-клеток (т.е. цитотоксических клеток) была чрезвычайно высокой.

    Повышенная экспрессия молекул лейкоцитарного антигена человека (HLA) и ограниченное использование генов рецепторов альфа-бета Т-клеток и генов рецепторов гамма-дельта Т-клеток в инфильтрирующих клетках позволяют предположить существование целевого специфического антигена. Гамма-дельта-Т-клетки могут распознавать связанные с цепью молекулы главного комплекса гистосовместимости (MHC) класса I (MIC) MICA и MICB, экспрессия которых, как известно, увеличивается при стрессе. Ген MICA был найден вблизи HLA-Bген. MICA-1.2 тесно связан с артериитом Такаясу даже в отсутствие HLA-B52, который широко распространен у японских пациентов. Экспрессия белка-65 теплового шока, белка, вызванного стрессом, также увеличивается в ткани. Эти данные свидетельствуют о том, что неизвестный стресс, такой как инфекция, может вызвать аутоиммунный процесс у больных с артериитом Такаясу.

    Диагностика

    Ранние нарушения у лиц, страдающих, артериитом ограничиваются артериальной стенкой. Аортография и артериография, могут показывать изменения в просвете, в том числе, стеноз, окклюзию или аневризматическую дилатацию, но они не эффективны при выявлении ранних признаков.

    Магнитно-резонансная ангиография (МРА) и КТ-ангиография (КТА) могут иметь одинаковое значение. КТ выполняется при помощи компьютерного томографа высокого разрешения (спиральный или сверхбыстрый). МРА и КТ заменяют традиционную аортографию в качестве метода диагностики при артериите Такаясу.

    Мультимодальная визуализация эффективна для выявления острых и хронических изменений из-за воспаления, отека и фиброза, а также для характеристики структурных изменений в просвете. Недавним достижением в этой области является фтордезоксиглюкоза-ПЭТ (FDG-PET), которая, вероятно, играет важную роль при ранней диагностике и мониторинге активности аортита. Проспективное исследование предполагает, что оценка аортита с полуколичественным анализом 180-минутных (18) изображений, полученных с помощью F-FDG PET / CT, является очень точной.

    КТА и МРА менее инвазивны, чем обычная ангиография, и они могут выявить утолщение сосудистой стенки на ранней стадии заболевания.

    Некоторым больным обычная артериография все еще может быть полезной при диагностике поздней окклюзионной фазы, для получения дополнительной информации о степени артериита.

    Тщательная интерпретация рентгенограммы грудной клетки также очень важна, потому что некоторые данные, такие как расширенное средостение (то есть широкая аорта), могут быть ключами к диагностике артериита Такаясу.

    Ультрасонографические исследования могут быть полезны для отслеживания изменений диаметра и толщины стенки в определенных областях доступных артериальных сосудов.

    В 2002 году на Международной конференции по артерииту Такаясу была предложена классификация ангиографических данных у пациентов с таким артериитом:

    • Тип I включает ветви дуги аорты.

    • Тип IIa включает восходящую аорту, дугу аорты и ее ветви.

    • Тип IIb включает область типа IIa плюс грудную нисходящую аорту.

    • Тип III включает в себя грудную нисходящую аорту, брюшную аорту и / или почечные артерии.

    • Тип IV включает только брюшную аорту и / или почечные артерии.

    • Тип V включает в себя всю аорту и ее ветви.

    Лечение

    Чрезвычайно тщательное внимание к точной и тщательной диагностике имеет решающее значение. Если васкулит происходит из-за инфекции, искоренение инфекции до начала иммуносупрессивной терапии, как правило, жизненно важно.

    Основными целями терапии являются:

    1) остановка прогрессирования воспалительного заболевания,

    2) лечение осложнений

    3) контролирование реактивации

    Основой терапии артериита являются кортикостероиды; однако значительный процент пациентов нуждается в дополнительных иммунодепрессантах, таких как циклофосфамид, метотрексат или микофенолят мофетил.

    Ежедневно преднизон в дозах 1 мг / кг, не превышающий 60 мг / сут, следует назначать пациентам с активным артериитом в течение 1-3 месяцев. Когда симптомы и результаты лабораторных исследований, связанных с воспалительным процессом, улучшаются, преднизон следует постепенно снижать в течение нескольких месяцев. Максимальное снижение должно составлять 10% от суточной суммы в неделю. Для предотвращения прогрессирования артериальных стенозов может потребоваться длительная терапия преднизоном в низких дозах.

    Целых 75% пациентов положительно реагируют на этот режим, но оставшиеся пациенты и пациенты, у которых рецидив заболевания с сужением, должны получать иммунодепрессанты.

    Считается, что еженедельные дозы метотрексата менее токсичны, чем суточные дозы циклофосфамида. В клиническом исследовании, проведенном с участием 16 пациентов, чье заболевание было устойчивым к терапии кортикостероидами, еженедельный метотрексат (средняя доза 17,1 мг; диапазон 10-25 мг) вызывал ремиссии у 81%. Рецидив произошел в 44% случаев, когда кортикостероиды были сужены к или почти прекращены; Восстановление кортикостероидов привело к ремиссии, и 3 из 7 пациентов этой группы успешно прекратили терапию глюкокортикоидами.

    Хирургическое лечение

    Согласно опыту Фонда Клиник Кливленда, сосудистые вмешательства при артериите Такаясу привели к высокой частоте неудач: 11 из 31 шунтирующих шунтов, 3 из 7 чрескожных транслюминальных ангиопластик и 5 из 7 стентов были рестенозированы или закупорены.

    После возникновения артериального стеноза может потребоваться ангиопластика или шунтирование или стенты.

    Хирургическое восстановление или ангиопластика необходимы в случаях, описанных ниже:

    • Значительная гипертония в результате реноваскулярного стеноза

    • Ишемия миокарда, вторичная по отношению к поражению коронарной артерии

    • Отключение хромоты конечности не отвечает на лечение

    • Церебральная ишемия

    • Расширение корня аорты, приводящее к значительной аортальной регургитации

    • Аневризмы грудной или брюшной аорты диаметром более 5 см

    Стенозы или окклюзии, затрагивающие длинные участки артерии, могут сделать ангиопластическую дилатацию вовлеченного сегмента технически трудной. Кроме того, артерии с тяжелыми рубцами у пациентов с таким артериитом иногда не поддаются ангиопластике, как случаи атеросклероза. Шунтирование может исключить возможность рестеноза в результате продолжающегося воспаления в обработанном сегменте.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *