• Анализ перикардиальной жидкости: диапазон референций, интерпретация

    Февраль 04, 2019 Нет комментариев

    Перикардиальная жидкость – это ультрафильтрат плазмы, который находится внутри перикардиального мешка и действует как смазка между висцеральным и париетальным слоями перикарда. Пространство обычно содержит 15-50 мл жидкой прозрачной жидкости соломенного цвета, которая обогащена молекулами из интерстициальной жидкости миокарда и лимфодренажа. Молекулы до 40 кДа обычно диффундируют через миоциты желудочков. Считается, что состав жидкости является результатом действия сил Старлинга и градиентов между гидростатическим и осмотическим давлением перикардиальной жидкости и плазмы. Жидкость может впоследствии отражать любые обстоятельства, навязанные сердцу, от травм и инфекций до метаболических нарушений.

    Ограниченные исследования смогли определить нормальный физиологический состав перикардиальной жидкости. Анализ 30 пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, не имевших в анамнезе перикардиальных заболеваний, показал, что средний общий белок в серозной жидкости был в 0,6 раза выше уровня сыворотки. Также было отмечено, что лактатдегидрогеназа перикардиальной жидкости (ЛДГ) выше, чем ожидалось, в среднем в 2,4 раза выше, чем сывороточная ЛДГ, и в 1,5 раза выше, чем нормальные верхние пределы сывороточной ЛДГ. Соотношение малых растворимых молекул (то есть мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, креатинина ) между перикардом и сывороткой, однако, было отмечено равным почти 1, что указывает на «транссудативный» характер выпота перикарда.


    Это говорит о том, что, хотя определенные особенности состава перикардиальной жидкости напоминают экссудат, если применяются критерии (а именно, уровни LDH и общего белка), другие факторы в составе жидкости (соотношение малых растворимых молекул) предполагают транссудат.

    Ненормальное накопление перикардиальной жидкости может быть вторичным по отношению к препятствию дренажу жидкости, травме или повреждению перикарда, инфекции, злокачественному новообразованию, системным или аутоиммунным процессам, лекарствам или процедурам. Многочисленные случаи являются идиопатическими.

    Этиология перикардиального выпота включает в себя следующее:

    • Идиопатический перикардит

    • Инфекционное заболевание

    • бактерии

    • Стафилококк, стрептококк, гемофилус, нейссерия, хламидия

    • Туберкулез (все еще распространен в развивающихся странах)

    • Вирус (вирус Коксаки А и В, эховирус, аденовирус, ВИЧ)

    • Грибок – аспергилл, кандида, гистоплазма, бластомикоз, кокцидиоидомикоз

    • Protozoan – эхинококк, амебиаз, токсоплазмоз

    • Опухоли

    • Метастатический / паранеопластический (грудь, легкое, лейкоз, лимфома)

    • Первичная – тератома, липома, ангиома, рабдомиосаркома

    • Аутоиммунное заболевание соединительной ткани

    • Ревматические заболевания – системная красная волчанка , ревматоидный артрит , анкилозирующий спондилит , склеродермия , гранулематоз Вегенера

    • Неревматические заболевания – воспалительные заболевания кишечника( язвенный колит , болезнь Крона ), гигантоклеточный артериит, узелковый полиартериит , саркоидоз , ревматическая лихорадка.

    • Травма (например, тупая и проникающая трама, радиочастотная катетерная абляция фибрилляции предсердий)

    • Метаболические причины

    • гипотиреоз

    • Нервная анорексия

    • Уремия

    • Chylopericardium

    • Препараты (гидралазин, изониазид, прокаинамид, фенитоин, антикоагулянты)

    • Синдром повреждения перикарда (выпот после инфаркта миокарда, посттравматический выпот, посткардиотомия)

    • излучения

    • Гиперлипидемия

    • Тяжелая легочная гипертензия

    • Грудная аортальная болезнь – утечка или разрыв

    Показания к применению

    Процедура инвазивного дренирования перикарда (т. е. Перикардиоцентез или открытый хирургический дренаж) и диагностический анализ перикардиальной жидкости оправданы в следующих случаях:

    • Пациенты с сильным подозрением на гнойный или туберкулезный перикардит

    • Чтобы определить, является ли выпот перикарда вторичным по отношению к вовлечению неопластического перикарда

    • Перикардиальный выпот неизвестного происхождения

    • Пациенты с массивным идиопатическим хроническим перикардитом

    • Перикардиальная тампонада, вызванная неконтролируемым выпотом перикарда с гемодинамической нестабильностью

    Соображения должны быть приняты с коагулопатическими пациентами с повышенным риском кровотечения. Для диагностики или некоммерческого перикардиоцентеза, визуализация является обязательным условием.

    Диапазон референций

    Перикардиальная жидкость собирается с помощью перикардиоцентеза или открытого хирургического дренажа.

    Стабильность образца следующая:

    • Комнатная температура – 7 дней

    • В холодильнике – 7 дней

    • Замороженные – 28 дней

    Клетки могут дегенерировать во время хранения. Поэтому образец перикардиальной жидкости для цитопатологического исследования следует как можно скорее отправить в лабораторию в свежем состоянии или в холодильнике при 2-8º C.

    Объем должен составлять минимум 2 мл для каждого лабораторного теста.

    Важно обратиться к каждой лаборатории за более конкретными инструкциями по сбору проб и их транспортировке.

    Обычные панели следующие:

    • Количество клеток с дифференциалом

    • Уровень глюкозы

    • Перикардиальная жидкость общий белок

    • Перикардиальная жидкость лактатдегидрогеназы (ЛДГ)

    • Сывороточный комплемент (анти-дцДНК, ревматоидный фактор [RF], антиядерное антитело [ANA])

    • Окрашивание по Граму и культивирование (не менее 3 флаконов для культивирования из перикардиальной жидкости)

    Специальные панели следующие:

    • Цитология (если есть подозрение на злокачественность)

    • Опухолевые маркеры (если есть подозрение на злокачественность)

    • Аденозин-деаминаза (при подозрении на туберкулез [ТБ])

    • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для Mycobacterium tuberculi (при подозрении на туберкулез)

    • Перикардиальный интерферон-гамма (интерферон-гамма) при подозрении на туберкулез

    • Вирусные культуры

    • Молекулярный анализ (ПЦР) бактериологических, вирусных или грибковых агентов

    • Натрийуретический пептид B-типа (BNP)

       

    Интерпретация

    Кровавый перикардиальный выпот 

    • Ятрогенный: наиболее распространенная причина в развитых странах. Это включает эффект антикоагулянтной терапии, травмы, постинвазивные кардиологические процедуры (т. Е. Постперикардиотомический синдром, транскатетерные вмешательства).

    • злокачественность

    • Атеросклеротическая болезнь сердца (преимущественно осложнения острого инфаркта миокарда)

    • Туберкулез. Это состояние остается одной из наиболее распространенных причин перикардита / выпота в перикарде в Африке и развивающихся странах с преобладанием туберкулеза. Примерно в 80% случаев туберкулезного перикардита наблюдаются кровянистые выпоты.

    • идиопатический

    Если жидкость молочная, рассмотрите участие лимфатической системы (то есть, хилоперикард). Если жидкость мутная и турбулентная, это говорит о признаках повышенной капиллярной утечки и лейкоцитоза и вызывает инфекционный выпот.

    Стандартные тесты

    Следующие условия связаны с повышенным количеством жидкости:

    • Повышенные уровни лейкоцитов (> 10000 / мкл) с преобладанием нейтрофилов указывают на бактериальную или ревматическую причину.

    • Отмечено, что количество моноцитов является самым высоким при злокачественных выпотах.

    Микседема связана с низким количеством лейкоцитов.

    В настоящее время ни один из стандартизированных биохимических критериев или критериев подсчета клеток не отвечает статистической взаимосвязи между конкретными причинами выпота. Тем не менее, повышенный уровень жидкости наводит на мысль о воспалении в перикарде.

    Низкое соотношение выпота в перикарде и уровня глюкозы в сыворотке крови свидетельствует о наличии инфекции. Это низкое соотношение, наряду с повышенным количеством нейтрофилов в перикардиальной жидкости, наводит на мысль о бактериальном выпоте из перикарда.

    Для плевральной жидкости, экссудат рассматривается, если выполняется один из следующих параметров: общее отношение белка к жидкости к сыворотке выше 0,5, отношение жидкости к сыворотке ЛДГ больше чем 0,6 или уровень жидкости ЛДГ превышает две трети верхнего предела нормального уровня сыворотки.

    У больных с улучшением застойной сердечной недостаточности наблюдается псевдоэкссудативный выпот, вероятно, вторичный по отношению к быстрой реабсорбции воды по сравнению с белками и ЛДГ при неосложненной сердечной недостаточности.

    В заключение следует отметить , что анализ уровня белка в перикардиальной жидкости (> 0,5) и ЛДГ (> 0,6) позволяет предположить, что между экссудатами из транссудата перикардиальной жидкости но его не следует использовать в качестве единственной диагностической основы. Интерпретация результатов должна применяться с клинической картиной пациента и другими соответствующими лабораторными результатами.

    Уровни комплемента, ANA и анти-ds ДНК могут быть измерены в условиях выпота перикарда и системной красной волчанки, чтобы помочь идентифицировать вовлечение перикардиальной мембраны.

    Если есть подозрение на бактериальную инфекцию, требуется как минимум 3 культуры перикардиальной жидкости для аэробов и анаэробов, а также культуры крови. Граммные пятна в бактериальной инфекции перикардиальной жидкости имеют специфичность 99%, но чувствительность только 38% по сравнению с бактериальными культурами. Использование окраски по Граму и культуры обычно ограничено при микобактериальной, вирусной и грибковой инфекции.

    Специальные исследования

    Цитологическое исследование перикардиальной жидкости помогает идентифицировать злокачественную опухоль как причину выпота перикарда, обнаруживая неопластические клетки в жидкости. Однако это не всегда просто. Незлокачественные клетки могут быть морфологически неотличимы от злокачественных клеток. Например, морфология мезотелиальных клеток может быть доброкачественной, гиперпластической, реактивной или злокачественной. Данные по анализу перикардиальной жидкости ограничены; общая чувствительность цитологической оценки плевральной жидкости при диагностике злокачественной мезотелиомы составила 53%. По-видимому, он полезен для пациентов с эпителиоидной и двухфазной злокачественной мезотелиомой плевры; однако, чувствительность может быть столь же низкой как 20% в случаях мезотелиомы саркоматозной злокачественности.

    Аналогичная проблема была описана в случаях лимфомы. Вспомогательные исследования, в том числе иммуноцитохимия, морфометрия, проточная цитометрия и цитогенетика / молекулярная генетика на выпотных образцах, могут помочь в дифференциации лимфомы от реактивных лимфоцитозов с более высокой чувствительностью.

    Цитологически отрицательный выпот не исключает малигнизацию как причину. В ретроспективном исследовании 82 пациентов с немелкоклеточным раком легкого и тампонадой сердца не было отмечено различий в выживаемости между пациентами с положительными результатами цитологии перикардиальной жидкости при раке (60 пациентов) по сравнению с пациентами с отрицательными результатами цитологии (22 пациента). Значительная разница в выживаемости была зарегистрирована после начала системной химиотерапии. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с прогрессирующим НМРЛ и тампонадой сердца наиболее вероятной причиной выпота в перикарде является сам рак, независимо от результатов цитологии.

    Использование измерения опухолевого маркера в перикардиальной жидкости может быть полезным в цитологически негативной перикардиальной жидкости. Интерпретация этих уровней опухолевых маркеров сходна с таковой в сыворотке. Злокачественный выпот в перикарде связан с высоким уровнем опухолевых маркеров. Однако низкий уровень этих маркеров не исключает опухолевого поражения перикардиальной мембраны. Отрезание этих маркеров в перикардиальной жидкости пока не ясно. Более того, разные виды рака могут иметь разные опухолевые маркеры. Были протестированы различные опухолевые маркеры, такие как карциноэмбриональный антиген (СЕА), углеводный антиген (СА) 19-9, углеводный антиген (СА) 72-4, антиген плоскоклеточной карциномы (SCC), нейрон-специфическая энолаза (NSE), сыворотка фрагменты цитокератина 19 (CYFRA 21-1), BerEp4 и гиалуронан.

    Полимеразная цепная реакция (ПЦР) была использована для обнаружения туберкулеза с использованием амплификации нуклеиновых кислот. Преимущество теста заключается в его способности быстро идентифицировать туберкулез с всего лишь 1 мкл перикардиальной жидкости. Техника, однако, менее чувствительна, чем установленные методы, и подвержена загрязнению и ложноположительным результатам. В настоящее время ПЦР не является идеальным диагностическим инструментом для выявления туберкулезного перикардита. Другие методы, предложенные выше, должны быть рассмотрены заранее.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *