Развитие инфекционного эндокардита и последующего абсцесса миокарда включает взаимодействие нескольких факторов, а именно:
-
-
Гемостатические механизмы
-
-
Грубые анатомические аномалии в сердце
-
Поверхностные свойства микроорганизмов
-
Экстракардиальные события, которые вводят бактериемию
Каждый из этих компонентов сам по себе сложен, подвержен влиянию многих факторов и до конца не понят. Редкость эндокардита, несмотря на относительно высокую распространенность транзиторной бессимптомной и симптоматической бактериемии, позволяет предположить, что интактный эндотелий устойчив к инфекции. Если эндотелий на поверхности клапана поврежден, стимулируется гемостаз и начинается отложение тромбоцитов и фибринового комплекса. Данный комплекс, называемый небактериальным тромботическим эндокардитом, более восприимчив к бактериальной колонизации, когда бактериемия развивается из экстракардиального источника.
Внутрисердечные последствия эндокардита варьируются от тривиальных, характеризующихся инфицированной растительностью без сопутствующего повреждения ткани, до катастрофических, когда инфекция локально разрушительна или распространяется за пределы створки клапана. Искажение или перфорация створок клапана, разрыв хорды обыкновенной и перфорация или свищи могут привести к прогрессирующей застойной сердечной недостаточности (ЗСН).
Инфекция, в особенности поражающая аортальный клапан или протезные клапаны, может распространяться на паравалкулярную ткань и приводить к абсцессам миокарда и постоянной лихорадке из-за невосприимчивости инфекции к антибиотику; нарушение проводящей системы с электрокардиографическими нарушениями проводимости; и клинически значимые аритмии или гнойный перикардит.
Диагностика
Анализы крови
Результаты общего подсчета клеток крови (т.е. гематологические показатели) обычно являются ненормальными.
Анемия с нормохромными нормоцитарными показателями эритроцитов присутствует. Низкий уровень железа в сыворотке также наблюдается. Низкая сывороточная железосвязывающая способность наблюдается у 70-90% лиц. Анемия усиливается с увеличением продолжительности болезни.
При подостром эндокардите количество лейкоцитов обычно нормальное. Напротив, лейкоцитоз с увеличенными сегментарными гранулоцитами часто встречается при остром эндокардите и абсцессе миокарда.
Тромбоцитопения встречается очень редко. Выполняется панель метаболической химии.
Скорость оседания эритроцитов
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена (в среднем приблизительно на 55 мм / ч) почти у всех пациентов с эндокардитом и абсцессом миокарда; Исключение составляют те, у кого есть ЗСН, почечная недостаточность или диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Хотя результаты неспецифичны, отсутствие повышенной СОЭ, отличное от выбранных выше обстоятельств, является доказательством диагноза эндокардиальной или миокардиальной инфекции или абсцесса.
Анализ гемокультуры крови
Гемокультура крови являются важными лабораторными тестами для подтверждения диагноза основного эндокардита.
Анализ мочи
Результаты анализа мочи часто бывают ненормальными, даже если почечная функция остается нормальной.
Протеинурия и микроскопическая гематурия отмечены у 50% больных.
Анализ мочи также играет стандартную роль в оценке азотемии, которая часто связана с абсцессом миокарда.
В прошлом большинство случаев абсцесса миокарда были обнаружены во время вскрытия; тем не менее, в настоящее время обнаружение абсцесса миокарда может быть достигнуто до конца с использованием нескольких неинвазивных методов визуализации, включая трансторакальную эхокардиографию и чреспищеводную эхокардиографию, радионуклидную сцинтиграфию индия В 111, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.
Рентгенография грудной клетки
Выполните рентгенографию грудной клетки, чтобы найти легочную инфекцию.
Рентгенологические исследования помогают оценить ЗСН.
Трансторакальная эхокардиография
Чреспищеводная эхокардиография помогает обследовать лиц, у которых клинически предлагается эндокардит или абсцесс миокарда. Результаты часто позволяют морфологически подтверждать инфекцию и все больше помогают в принятии решений относительно лечения.
Необходимо выполнить эхокардиографическое исследование для всех больных, подозреваемых на наличие внутрисердечной или перикардиальной инфекции, включая пациентов с отрицательными результатами посева крови.
Чреспищеводная эхокардиографию имеет чувствительность 23% и специфичность 98,6%.
Согласно Ellis et al (1985), следующие 5 критериев чувствительны к 86% и специфичны для абсцесса миокарда на 88%:
-
Свидетельство качания протеза клапана
-
Аневризматическая дилатация пазухи Вальсальвы
-
Толщина заднего корня аорты больше 10 мм.
-
Перистальвная плотность в перегородке более 14 мм.
-
Наличие “свободного от эха пространства” – очень специфично, но встречается относительно редко
Walker et al. Сообщают о редком случае абсцесса миокарда при клапанном эндокардите, который трудно оценить с помощью двумерной чреспищеводной эхокардиографии; однако трехмерная контрастная чреспищеводная эхокардиография в реальном времени позволила визуализировать полную степень дефекта и его точное анатомическое положение до успешной хирургической резекции.
Чреспищеводная эхокардиография
Несмотря на то, что многие пациенты с абсцессом миокарда, затрагивающими аортальный или митральный клапан, могут быть адекватно обследованы с использованием чреспищеводной эхокардиографии. Допплеровская и цветовая допплерография или контрастная 2-мерная эхокардиография помогает оптимально определить фистулы и абсцессовые карманы и расширения.
Сцинтиграфия
Индий В 111 сцинтиграфия лейкоцитов особенно полезна при эндокардите протезированного клапана, при котором эхокардиография показывает слишком большой разброс.
Забирают несколько миллилитров венозной крови и смешивают с раствором антикоагулянта. Белые кровяные клетки отделяют и маркируют радиоактивным изотопом 111 In, центрифугируют, ресуспендируют в изотоническом растворе хлорида натрия и повторно вводят пациенту. Затем изображения получают с помощью гамма-камеры в течение 16-24 часов. Жизнеспособные радиоактивные лейкоциты потенциально накапливаются в зонах воспаления или абсцесса. Получить косые взгляды, чтобы избежать затмения по материнскому накоплению.
Потребность в 111 In сцинтиграфии очень низкая, если используется чреспищеводная эхокардиография.
МРТ
Это хороший способ помочь определить очаг абсцесса миокарда. Однако портативность и отличное разрешение эхокардиографии делают его более практичным, чем МРТ.
Компьютерная томография
Данный метод не очень эффективен.
Интраоперационная эхокардиография
Несмотря на то, что инвазивные, небольшие абсцессы могут быть обнаружены в операционной посредством интраоперационной эхокардиографии, которая может позволить операционному хирургу эффективно дренировать абсцесс.
Лечение
Медицинское лечение включает в себя следующее:
-
-
Агенты для стабилизации гемодинамического статуса
Поддерживающее лечение включает в себя следующее:
-
Жидкостный и электролитный баланс
-
Хирургическая помощь
После постановки диагноза абсцесса миокарда выбор лечения носит хирургический характер. Соответствующие процедуры включают следующее:
-
Операция на открытом сердце
-
-
Повторная замена протезов клапанов
-