• Абсцесс миокарда: патофизиология, микропрепарат, микробиология, лечение

    Февраль 04, 2019 Нет комментариев

    Абсцесс миокарда – это гнойная инфекция миокарда, эндокарда, нативных или протезных клапанов или периваскулярных структур или системы проводимости сердца. При этом серьезном и опасном для жизни заболевании для выживания больного необходимо раннее выявление и организация соответствующей медицинской и хирургической терапии.

    В прошлом большинство случаев абсцесса миокарда было обнаружено при вскрытии. Самым первым докладом, опубликованным в 1933 году, был отчет о вскрытии, проведенный Коссио и его коллегами, в котором было обнаружено обнаружение пневмококкового абсцесса в области инфарктной ткани миокарда как осложнения бронхопневмонии.


    Еще несколько таких случаев были зарегистрированы позже, что позволяет предположить, что абсцесс миокарда часто встречается при сепсисе и абсцессах в других местах. Абсцесс миокарда теперь может быть обнаружен до смерти с использованием различных неинвазивных методов диагностики.

    Инфекционный эндокардит (ИЭ) стал наиболее распространенным состоянием, лежащим в основе абсцессов миокарда. В этой статье рассматриваются представленные особенности, диагностические тесты, терапевтические вмешательства и стратегии последующего лечения абсцесса миокарда.

    Патофизиология

    Эндокардит

    Наиболее распространенной клинической ситуацией при абсцессе миокарда является осложнение эндокардита с участием нативных или протезированных клапанов. Наиболее распространенным местом был аортальный клапан, за которым следовали в порядке убывания желудочковые перегородки, митральные клапаны и папиллярные мышцы.

    Примерно в одной трети случаев поражено основание аортального клапана. Стафилококк был наиболее распространенным видом, выделенным из одной трети всех случаев. Абсцесс протеза клапана составил 34% случаев, и 50% из них были вызваны стафилококковой инфекцией. Инфицированный стент коронарной артерии может быть редким источником множественных абсцессов миокарда.

    Бактериемия

    В прошлом наиболее распространенным случаем абсцесса миокарда была генерализованная бактериемия, как описано в более ранних отчетах о вскрытии. Сэнсон и коллеги (1963) описали 23 случая, в 21 из которых наблюдались множественные абсцессы в легких, почках, мозге и миокарде. Абсцессы миокарда были небольшими у этих пациентов, и авторы постулировали, что пациенты умерли слишком рано, чтобы развить более крупные абсцессы.

    Участок инфаркта миокарда

    Абсцесс миокарда может развиться в месте инфаркта миокарда (ИМ), но обычно развивается в условиях бактериемии. Сообщалось об абсцессе миокарда в месте острого инфаркта миокарда. В истории болезни

    В обзоре 13 случаев абсцесса миокарда при остром инфаркте миокарда Вайс и Янг (1977) обнаружили, что бронхопневмония является вероятным источником в 4 случаях, желудочно-кишечный и почечный сепсис в 2, и нет достоверного источника в других. Организмы включали в себя Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, виды Bacteroides , Escherichia coli, бета-гемолитические стрептококки и Streptococcus pneumoniae в порядке убывания частоты.
    Склонность сердечной мышцы к развитию абсцесса миокарда в условиях острого инфаркта миокарда и септицемии может быть обусловлена ​​наличием некроза мышечных волокон и окружающих воспалительных экссудатов, снижением или отсутствием перфузии и отсутствием клеточного иммунитета, вторичного к снижению крови течь. Такой миокард, по-видимому, также подвержен большему риску разрыва, чем здоровый миокард, что приводит к катастрофическому исходу.

    Другие клинические условия

    Другие параметры, связанные с абсцессами миокарда, о которых сообщалось в литературе, включают следующее:

    • Травма

    • Глубоко проникающие раны

    • Глубокие ожоги

    • Зараженные псевдоаневризмы

    • Гнойный перикардит

    • Зараженные пересаженные сердца

    • Расширение от стернального абсцесса

    • ВИЧ-ассоциированный миокардит и нагноение

    • Паразитарные инфекции

    • Инфекция аневризмы или опухоли левого желудочка

       

    Микробиология

    Обычно один тип организма действует как причинный агент. Однако нередко эти абсцессы имеют полимикробную этиологию. Сэнсон и коллеги (1963) сообщили, что более 40% случаев связаны с более чем одним микробным агентом, обычно стафилококками или кишечной палочкой. 

    Неясно, отражало ли это полимикробную этиологию или этиологию отдельного организма с последующим избыточным полимикробным ростом. Увеличение использования антибиотиков в целом создает условия, в которых вовлечение полимикробов может стать еще более распространенным, особенно у пациентов с сахарным диабетом.

    Микроорганизмы

    Микроорганизмы, связанные с абсцессом миокарда, включают следующее:

    • S aureus

    • Виды Haemophilus

    • энтерококки

    • Кишечная палочка (лат. Escherichia coli)

    • Бета-гемолитические стрептококки

    • S pneumoniae

    • Виды бактероидов

    • Паразитические организмы

    • Гидатидные кисты , т. е. из эхинококков

    • Другие микроорганизмы

       

    Патогенез

    Развитие инфекционного эндокардита и последующего абсцесса миокарда включает взаимодействие нескольких факторов, а именно:

    • Сосудистый эндотелий

    • Гемостатические механизмы

    • Хост иммунная система

    • Грубые анатомические аномалии в сердце

    • Поверхностные свойства микроорганизмов

    • Экстракардиальные события, которые вводят бактериемию

    Каждый из этих компонентов сам по себе сложен, подвержен влиянию многих факторов и до конца не понят. Редкость эндокардита, несмотря на относительно высокую распространенность транзиторной бессимптомной и симптоматической бактериемии, позволяет предположить, что интактный эндотелий устойчив к инфекции. Если эндотелий на поверхности клапана поврежден, стимулируется гемостаз и начинается отложение тромбоцитов и фибринового комплекса. Данный комплекс, называемый небактериальным тромботическим эндокардитом, более восприимчив к бактериальной колонизации, когда бактериемия развивается из экстракардиального источника.

    Внутрисердечные последствия эндокардита варьируются от тривиальных, характеризующихся инфицированной растительностью без сопутствующего повреждения ткани, до катастрофических, когда инфекция локально разрушительна или распространяется за пределы створки клапана. Искажение или перфорация створок клапана, разрыв хорды обыкновенной и перфорация или свищи могут привести к прогрессирующей застойной сердечной недостаточности (ЗСН).

    Инфекция, в особенности поражающая аортальный клапан или протезные клапаны, может распространяться на паравалкулярную ткань и приводить к абсцессам миокарда и постоянной лихорадке из-за невосприимчивости инфекции к антибиотику; нарушение проводящей системы с электрокардиографическими нарушениями проводимости; и клинически значимые аритмии или гнойный перикардит.

    Диагностика

    Анализы крови

    Результаты общего подсчета клеток крови (т.е. гематологические показатели) обычно являются ненормальными.

    Анемия с нормохромными нормоцитарными показателями эритроцитов присутствует. Низкий уровень железа в сыворотке также наблюдается. Низкая сывороточная железосвязывающая способность наблюдается у 70-90% лиц. Анемия усиливается с увеличением продолжительности болезни.

    При подостром эндокардите количество лейкоцитов обычно нормальное. Напротив, лейкоцитоз с увеличенными сегментарными гранулоцитами часто встречается при остром эндокардите и абсцессе миокарда.

    Тромбоцитопения встречается очень редко. Выполняется панель метаболической химии.

    Скорость оседания эритроцитов

    Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена (в среднем приблизительно на 55 мм / ч) почти у всех пациентов с эндокардитом и абсцессом миокарда; Исключение составляют те, у кого есть ЗСН, почечная недостаточность или диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

    Хотя результаты неспецифичны, отсутствие повышенной СОЭ, отличное от выбранных выше обстоятельств, является доказательством диагноза эндокардиальной или миокардиальной инфекции или абсцесса.

    Анализ гемокультуры крови

    Гемокультура крови являются важными лабораторными тестами для подтверждения диагноза основного эндокардита.

    Анализ мочи

    Результаты анализа мочи часто бывают ненормальными, даже если почечная функция остается нормальной.

    Протеинурия и микроскопическая гематурия отмечены у 50% больных.

    Анализ мочи также играет стандартную роль в оценке азотемии, которая часто связана с абсцессом миокарда.

    В прошлом большинство случаев абсцесса миокарда были обнаружены во время вскрытия; тем не менее, в настоящее время обнаружение абсцесса миокарда может быть достигнуто до конца с использованием нескольких неинвазивных методов визуализации, включая трансторакальную эхокардиографию и чреспищеводную эхокардиографию, радионуклидную сцинтиграфию индия В 111, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.

    Рентгенография грудной клетки

    Выполните рентгенографию грудной клетки, чтобы найти легочную инфекцию.

    Рентгенологические исследования помогают оценить ЗСН.

    Трансторакальная эхокардиография

    Чреспищеводная эхокардиография помогает обследовать лиц, у которых клинически предлагается эндокардит или абсцесс миокарда. Результаты часто позволяют морфологически подтверждать инфекцию и все больше помогают в принятии решений относительно лечения.

    Необходимо выполнить эхокардиографическое исследование для всех больных, подозреваемых на наличие внутрисердечной или перикардиальной инфекции, включая пациентов с отрицательными результатами посева крови.

    Чреспищеводная эхокардиографию имеет чувствительность 23% и специфичность 98,6%.

    Согласно Ellis et al (1985), следующие 5 критериев чувствительны к 86% и специфичны для абсцесса миокарда на 88%:

    • Свидетельство качания протеза клапана

    • Аневризматическая дилатация пазухи Вальсальвы

    • Толщина заднего корня аорты больше 10 мм.

    • Перистальвная плотность в перегородке более 14 мм.

    • Наличие “свободного от эха пространства” – очень специфично, но встречается относительно редко

    Walker et al. Сообщают о редком случае абсцесса миокарда при клапанном эндокардите, который трудно оценить с помощью двумерной чреспищеводной эхокардиографии; однако трехмерная контрастная чреспищеводная эхокардиография в реальном времени позволила визуализировать полную степень дефекта и его точное анатомическое положение до успешной хирургической резекции.

    Чреспищеводная эхокардиография

    Несмотря на то, что многие пациенты с абсцессом миокарда, затрагивающими аортальный или митральный клапан, могут быть адекватно обследованы с использованием чреспищеводной эхокардиографии. Допплеровская и цветовая допплерография или контрастная 2-мерная эхокардиография помогает оптимально определить фистулы и абсцессовые карманы и расширения.

    Сцинтиграфия

    Индий В 111 сцинтиграфия лейкоцитов особенно полезна при эндокардите протезированного клапана, при котором эхокардиография показывает слишком большой разброс.

    Забирают несколько миллилитров венозной крови и смешивают с раствором антикоагулянта. Белые кровяные клетки отделяют и маркируют радиоактивным изотопом 111 In, центрифугируют, ресуспендируют в изотоническом растворе хлорида натрия и повторно вводят пациенту. Затем изображения получают с помощью гамма-камеры в течение 16-24 часов. Жизнеспособные радиоактивные лейкоциты потенциально накапливаются в зонах воспаления или абсцесса. Получить косые взгляды, чтобы избежать затмения по материнскому накоплению.

    Потребность в 111 In сцинтиграфии очень низкая, если используется чреспищеводная эхокардиография.

    МРТ

    Это хороший способ помочь определить очаг абсцесса миокарда. Однако портативность и отличное разрешение эхокардиографии делают его более практичным, чем МРТ.

    Компьютерная томография

    Данный метод не очень эффективен.

    Интраоперационная эхокардиография

    Несмотря на то, что инвазивные, небольшие абсцессы могут быть обнаружены в операционной посредством интраоперационной эхокардиографии, которая может позволить операционному хирургу эффективно дренировать абсцесс.

    Лечение

    Медицинское лечение включает в себя следующее:

    • Прием антибиотиков

    • Агенты для стабилизации гемодинамического статуса

    Поддерживающее лечение включает в себя следующее:

    • Жидкостный и электролитный баланс

    • Контроль питания

       

    Хирургическая помощь

    После постановки диагноза абсцесса миокарда выбор лечения носит хирургический характер. Соответствующие процедуры включают следующее:

    • Операция на открытом сердце

    • Замена клапана

    • Повторная замена протезов клапанов

    • Абсцесс эвакуация

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *